Akute bakterielle Angina tonsillaris und Tonsillopharyngitis

Eine akute bakterielle Angina tonsillaris (akute Tonsillitis) ist eine meist durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS) verursachte Entzündung der Gaumenmandeln, bei einer Tonsillopharyngitis ist zusätzlich der Rachenraum betroffen. Typischerweise treten Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und ggf. Fieber auf. Die Diagnosestellung erfolgt i.d.R. auf Basis von Anamnese und körperlicher Untersuchung. Klinische Scores können bei der Abschätzung helfen, ob eine Infektion mit GAS vorliegt und ob eine Indikation zur Antibiotikatherapie besteht. Angesichts hoher Spontanheilungsraten und zur Vermeidung von Resistenzen ist jedoch eine zurückhaltende Antibiotikaverordnung essenziell. Eine antibiotische Therapie ist v.a. zur Verkürzung der Symptomdauer und bei Risikogruppen indiziert. Schwerwiegende Komplikationen wie das rheumatische Fieber oder die Poststreptokokken-Glomerulonephritis sind heute sehr selten. Im Vordergrund der Therapie stehen daher Aufklärung und Beratung sowie eine symptomatische (ggf. analgetische) Therapie. Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass eine akute Angina tonsillaris oder Tonsillopharyngitis jedoch deutlich häufiger viral bedingt ist (siehe auch: Akute unkomplizierte Atemwegsinfektionen).

• Akute Tonsillitis (auch: akute Angina tonsillaris): Entzündung der Tonsillae palatinae über das physiologische Maß hinaus, also mit zusätzlich bestehender klinisch relevanter Symptomatik wie Schmerzen und/oder Fieber
• Akute Pharyngitis: Entzündung des Rachenraumes ohne Entzündung der Tonsillae palatinae
• Akute Tonsillopharyngitis: Entzündung von Rachenraum und Tonsillae palatinae (mit zusätzlich bestehender klinisch relevanter Symptomatik)

• Altersgipfel: Insb. im Schulkindalter auftretend
• Ca. 1–1,5 Mio. Streptokokken-Pharyngitiden/Jahr in Deutschland ^[2]
• Ca. 15% der Schulkinder bzw. 4–10% der Erwachsenen haben 1×/Jahr eine symptomatische GAS-Tonsillopharyngitis ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Wichtigste Erreger: Streptokokken ^[4]

Streptococcus pyogenes

• Beschreibung: β-hämolysierende Streptokokken der Lancefield-Gruppe A, sog. GAS
• Vorkommen: Häufigster bakterieller Erreger der akuten Tonsillopharyngitis ^[4]
• Altersgipfel: Kinder von 5–15 Jahre
• Übertragungsweg: I.d.R. Tröpfcheninfektion durch Erkrankte oder asymptomatische Keimträger
• Bei rezidivierender akuter Tonsillitis in kurzem Zeitabstand
  • Reinfektion: Erneute Infektion mit demselben Streptokokkenstamm (auch endogen durch Erregerpersistenz möglich)
  • Neuinfektion: Erneute Infektion mit einem anderen Streptokokkenstamm (meist exogen durch andere Personen aus dem Umfeld)

Weitere Streptokokken

• β-hämolysierende Gruppe-C- und Gruppe-G-Streptokokken (in 5–10% der Fälle) ^[4]

Sonderformen

• Diverse andere bakterielle Erreger: In Einzelfällen möglich ^[3]
• Opportunistische Erreger (bspw. Anaerobier, Pseudomonaden, Candida-Spezies): Angina agranulocytotica bei immunsupprimierten Personen, insb. bei Agranulozytose ^[1]
• Mischinfektion mit Spirochäten (Treponema vincentii) und Fusobakterien (Fusobacterium nucleatum): Angina Plaut-Vincenti (sog. Tonsillitis ulcerosa, Tonsillitis ulceromembranacea)
• Corynebacterium diphtheriae: Tonsillen- bzw. Rachendiphtherie

• Nach Lokalbefund
  • Angina catarrhalis: Rötung und Schwellung der Tonsillen ohne Beläge
  • Angina follicularis: Gelb-weißliche Stippchen
  • Angina lacunaris: Größere, fleckartige Beläge
• Nach zeitlichem Verlauf
  • Chronische Tonsillitis: Lang anhaltende einzelne Episode einer Tonsillitis (bspw. >3 Monate), nicht einheitlich definiert
  • Rezidivierende akute Tonsillitis (RAT): ≥3 Halsschmerzepisoden in den letzten 12 Monaten

• Allgemeine Symptome
  • Häufig unspezifische Symptomatik
  • Halsschmerzen
  • Schluckschmerzen und -störung
  • Kloßige Sprache
  • Foetor ex ore
  • Bei ausgeprägtem Lokalbefund: Atemwegsbehinderung mit Stridor
• Typische Symptomatik bei Gruppe-A-Streptokokken ^[3]
  • Inkubationszeit im Mittel 2–4 Tage
  • Eher plötzlich einsetzende Symptomatik
  • Insb. bei Kindern schweres Krankheitsgefühl möglich
  • Fieber (ca. 3–5 Tage)
  • Mögliche weitere Symptome, insb. bei Kleinkindern
    • Uvula-Schwellung
    • Petechien am harten Gaumen
    • Hautläsionen am Nasenostium (impetiginös, krustig)
    • Scarlatiniformes Exanthem
    • Abdomen: Übelkeit bis Erbrechen, Bauchschmerzen ^[3]
  • Rückbildung aller Symptome innerhalb von ca. 7 Tagen

Auch bei typischer Symptomatik können andere Erreger als GAS verantwortlich sein; eine klinische Unterscheidung ist nicht sicher möglich!

Basisdiagnostik

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung, insb.
  • Racheninspektion
    • Erythem des Rachens
    • Starke Rötung und Schwellung der Tonsillen, ggf. mit Tonsillenexsudaten
    • Ggf. Fibrinbeläge und Stippchen (gelb-weißliche Beläge) auf den Tonsillen
    • Lakunenartig erweiterte Krypten
  • Palpation der zervikalen Lymphknoten: Deutliche, druckschmerzhafte Schwellung möglich
• Ggf. Anwendung von Scoring-Systemen zur Differenzierung einer Tonsillopharyngitis (bspw. McIsaac-Score )
  • Für Details siehe auch: Klinische Scores zur Differenzierung einer Tonsillopharyngitis
• Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe und Red Flags (siehe: Red Flags bei akuten Halsschmerzen)
  • Bei Vorliegen: Überweisung/Einweisung bzw. bei Red Flags individuelles Vorgehen (Scores nicht anwendbar)
• Streptokokken-A-Schnelltest: Insb. bei Kindern zwischen 3 und ≤15 Jahren mit mittlerer bis hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine Streptokokken-Tonsillopharyngitis (McIsaac-Score ≥3)
• Mikrobiologische Kultur: Nur bei Beschwerdepersistenz (nach Antibiose), Verschlechterung oder Red Flags

Allein aufgrund der Symptomatik ist eine sichere Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Tonsillopharyngitis nicht möglich!

Diphtherie ist ein Sonderfall: Jeder klinische V.a. Diphtherie ist ein Notfall und erfordert die unmittelbare stationäre Einweisung und Abklärung!

Weiterführende Diagnostik

• Indikationen
  • Bei Symptomatik >14 Tagen Dauer
  • Ausbleibende Besserung nach antibiotischer Therapie
  • Red Flags bei akuten Halsschmerzen
• Maßnahmen
  • Mikrobiologische Diagnostik, siehe: Abstrichverfahren für Streptokokken
  • Differenzialdiagnostische Abklärung, siehe: Differenzialdiagnosen bei Halsschmerzen
  • Sonografie der Halsweichteile

Eine erweiterte Diagnostik dient v.a. der differenzialdiagnostischen Abklärung. Laboruntersuchungen und apparative Diagnostik sind bei V.a. Tonsillopharyngitis ohne Red Flags nicht erforderlich!

Red Flags bei akuten Halsschmerzen

• Hinweise auf anderen Infektfokus
• Hinweise auf Diphtherie
• Hinweise auf Peritonsillarabszess
• Schwere Immunsuppression
• Erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines rheumatischen Fiebers
• Schwere Begleiterkrankungen

Rachenabstriche und Labordiagnostik sind keine Bestandteile der Standarddiagnostik!

Scoring-Systeme zur Differenzierung einer Tonsillopharyngitis

• Ziel
  • Altersspezifische Risikoabschätzung einer Tonsillopharyngitis durch Gruppe-A-Streptokokken bzw. durch A-/C-/G-Streptokokken
  • Abschätzung einer Antibiotikaindikation ^[3]
  • Aufklärung und Beratung
• Anwendungsbereich^[1][3]
  • Personen ≥3 Jahre
  • Akute Symptomatik
  • Falls Antibiose in Betracht gezogen wird
• Keine Anwendung: Bei Red Flags oder konkreten Hinweisen auf andere Ätiologie
• Scores
  • McIsaac-Score (= modifizierter Centor-Score): Geeignet für Personen ≥3 Jahre
  • FeverPAIN-Score: Geeignet für Personen ≥3 Jahre
  • Centor-Score: Geeignet für Personen ≥15 Jahre

Der McIsaac-Score ist eine modifizierte Variante des Centor-Scores und berücksichtigt zusätzlich das Alter!

McIsaac-Score (= modifizierter Centor-Score): Ab ≥3 Jahre

McIsaac-Score (Rechner)

FeverPAIN-Score: Ab ≥3 Jahre ^[1][3][5]

Auswertung und weiteres Vorgehen ^[3]

• ≤2 Punkte: Geringe Wahrscheinlichkeit für Streptokokken
  • Beratung und symptomatische Therapie
  • Keine Antibiose
• 3 Punkte: Mittelhohe Wahrscheinlichkeit für Streptokokken
  • Beratung und symptomatische Therapie
  • Je nach Symptomatik ggf. Antibiose via Delayed Prescribing anbieten
  • Bei Kindern von 3 bis ≤15 Jahre: Optional Streptokokken-A-Schnelltest (s.o.) ^[3]
    • Falls negativ: Keine Antibiose
    • Falls positiv: Antibiose via Delayed Prescribing oder sofortige Therapie anbieten
• ≥4 Punkte: Höhere Wahrscheinlichkeit für Streptokokken
  • Beratung und symptomatische Therapie
  • Je nach Symptomatik ggf. Antibiose via Delayed Prescribing oder sofortige Therapie anbieten
  • Bei Kindern von 3 bis ≤15 Jahre: Optional Streptokokken-A-Schnelltest (s.o.) ^[3]
    • Falls negativ: Keine Antibiose
    • Falls positiv: Antibiose via Delayed Prescribing oder sofortige Therapie anbieten

Streptokokken-A-Schnelltest

• Indikation: Optional bei klinischem Score ≥3 Punkte bei Personen zwischen 3 und 15 Jahren
• Nachweis: Antigene von β-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (v.a. Streptococcus pyogenes)
• Diagnostische Validität
  • Hohe Spezifität (ca. 95%), mäßige Sensitivität (ca. 86%)
  • Insb. hilfreich zum Ausschluss einer Infektion sowie bei nicht eindeutiger Symptomatik
• Durchführung: Rachensekret (Rachenabstrich) wird mit einer Reagenzlösung gemischt und auf ein Testkit aufgebracht
• Nachteil: Mäßige Zuverlässigkeit, hohe Kosten
• Interpretation
  • Negatives Ergebnis und keine Red Flags: Keine Antibiotikatherapie indiziert
  • Positives Ergebnis in Kombination mit entsprechender Symptomatik: Antibiotikatherapie indiziert (Antibiose via Delayed Prescribing oder sofortige Therapie anbieten)

Mikrobiologische Kultur

• Indikation: Bei Beschwerdepersistenz nach Antibiose oder bei Red Flags erwägen
• Durchführung
  • Anlage der Kultur unmittelbar nach Entnahme des Rachenabstrichs
  • Alternativ Rachenabstrichtupfer in Nährmedium („feuchter Tupfer“) einbringen und bis zum Transport im Kühlschrank bei 4–6 °C (max. 12 h) lagern
• Nachteil: Wartezeit (bedingt durch die Kultivierung)
• Interpretation
  • Positives Ergebnis in Kombination mit entsprechender Klinik: Deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine akute GAS-Infektion
  • Positives Ergebnis ohne entsprechende Klinik: Ohne Konsequenz (Ausnahme: Vorliegen von ARF)
  • Negatives Ergebnis: Weitgehend sicherer Ausschluss einer GAS-Infektion

Der Nachweis pathologischer Erreger ist nur bei 50–66% aller Tonsillitiden möglich!
Asymptomatische Träger von GAS sind sehr häufig (bei Kindern bis 20%); eine Therapie ist hier im Allgemeinen nicht indiziert!

Histologische Grundlagen: Tonsillae palatinae (Gaumenmandeln)

Aufbau

• Teil des Mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT)
• Bestehen aus lymphatischem Grundgewebe mit Sekundärfollikeln
• Interfollikuläre Zone entspricht der T-Zone
• Oberflächenvergrößerung durch unzählige Krypten
• Im Kryptenlumen finden sich häufig abgeschilferte Epithelzellen, Bakterien, Lymphozyten und Speisereste („Detritus“)
• Die zerklüftete Oberfläche besteht aus mehrschichtigem, unverhorntem Plattenepithel
• Umgeben ist die Tonsille von einer bindegewebigen Kapsel, von der feine Septen ins Organ ziehen

Funktion

• Tonsillen sind Ort der Lymphozytenreifung und Plasmazellbildung mit konsekutiver Antikörpersekretion
  • B-Lymphozyten in den Keimzentren
  • T-Lymphozyten initiieren zellvermittelte Immunantwort
  • Lymphozyten werden über die Krypten in die Mundhöhle und damit an den Gastrointestinaltrakt abgegeben
• Seit Geburt persistierende Exposition des lymphoepithelialen Gewebes gegenüber Antigenen (Viren, Bakterien, Nahrungsbestandteile etc.) → Induktion einer humoralen (und zellulären) Immunantwort → Inflammation, an der Lymphozyten, Makrophagen und Granulozyten beteiligt sind → „Reifung“ des Immunsystems mit konsekutiver Volumenzunahme des lymphatischen Gewebes (Hyperplasie)
• Physiologischer Dauerentzündungsprozess
• Ein bestimmtes Lebensalter, bis zu dem die Tonsillen eine essenzielle Bedeutung für das Immunsystem haben, lässt sich wissenschaftlich nicht belegen

Akute Tonsillitis

• Entzündung der Tonsillen über das physiologische Maß hinaus, also mit zusätzlich bestehender klinisch relevanter Symptomatik
• Histopathologisch: Unspezifische Entzündungsreaktion mit follikulärer Hyperplasie
  • Durchwanderung des mehrschichtigen Plattenepithels mit Leukozyten
  • Virale Tonsillitiden: I.d.R. lymphozytäre Entzündungsreaktion
  • Bakterielle Tonsillitiden: I.d.R. granulozytäre Inflammation

Rezidivierende akute Tonsillitis

• Wiederholte akute Tonsillitiden führen zur
  • Fibrosierung der Tonsille
  • Ausbreitung der Entzündung auf das Peritonsillargewebe („Peritonsillitis“)
  • Fixierung der Tonsille in ihrem Bett: Fehlende Luxierbarkeit
• Tonsillengröße von geringer Bedeutung im Hinblick auf die Diagnose einer rezidivierenden akuten Tonsillitis

Angina agranulocytotica

Ätiologie

• Opportunistische Erreger
  • Anaerobier
  • Pseudomonaden
  • Pilze
• Auftreten im Rahmen einer Agranulozytose (z.B. bei Immunsuppression, Therapie mit Metamizol/Thyreostatika, Leukämie)

Symptomatik

• Schmutzige Nekrosen und tiefe Ulzera der Gaumenmandel
• Starker Foetor ex ore
• Starkes Krankheitsgefühl und Fieber
• Keine Lymphknotenschwellung

Diagnostik

• Medikamentenanamnese
• Blutbild: Neutropenie <500/μL, keine Thrombopenie, keine Anämie
• Knochenmarkpunktion (bei diagnostischer Unklarheit): „Promyelozytenmark“ bei normaler Erythro- und Thrombopoese

Antibiotikatherapie bei Angina agranulocytotica

Es sollten immer Breitbandantibiotika verwendet werden.

• Piperacillin/Tazobactam (z.B. Tazobac®)
  • Darreichungsform: Nur i.v. Applikation (Trockensubstanz zur Injektion)!
  • Dosierungsempfehlungen
    • Zugelassen ab 2 Jahre
    • Kinder 2–12 Jahre
    • Kinder ≥13 Jahre und Erwachsene

Bei Angina agranulocytotica sollten immer Breitbandantibiotika verwendet werden.

Eine Tonsillektomie ist bei Angina agranulocytotica immer kontraindiziert!

Angina Plaut-Vincenti

Ätiologie und Epidemiologie

• Auftreten häufig bei jüngeren Männern
• Synergistische Mischinfektion mit
  • Treponema vincentii und
  • Fusobacterium nucleatum

Symptomatik

• Ausgeprägter Lokalbefund
• Meist einseitige ulzeröse Veränderung der Gaumenmandel mit Schluckbeschwerden
• Starker Foetor ex ore
• Geringe Allgemeinsymptomatik

Therapie

• Penicillin V (z.B. Infectocillin®; 1. Wahl)
  • Dosierungsempfehlungen
    • Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
    • Kinder Geburt–11 Jahre
    • Kinder ≥12 Jahre und Erwachsene
• Amoxicillin/Clavulansäure (z.B. Amoxiclav®; alternativ)
  • Dosierungsempfehlungen
    • Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
    • Kinder Geburt–<3 Monate
    • Kinder ≥3–<12 Monate
    • Kinder ≥1–11 Jahre
    • Kinder ≥12 Jahre und Erwachsene

PFAPA-Syndrom ^[1][7]

Definition

• Häufigstes nicht-hereditäres periodisches Fiebersyndrom des Kindesalters

Ätiologie

• Unbekannt, am ehesten multifaktoriell

Symptomatik / klinisches Bild

• Beginn: ≤4 Jahre
• Regelmäßige, plötzliche Fieberepisoden (>39 °C) ca. alle 2–8 Wochen für 3–7 Tage
• Aphthöse Stomatitis/Pharyngitis
• Zervikale Lymphadenitis
• Kopf- und Bauchschmerzen
• Seltener: Gelenkschmerzen, Splenomegalie

Diagnostik

• Klinische Diagnose nach Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen

Therapie

• Symptomatisch: NSAR, Glucocorticoide
• Ggf. Tonsillektomie

Prognose

• Gutartig, Spontanremission i.d.R. nach ein paar Jahren

Definition

• ≥3 Tonsillitis-bedingte Halsschmerzepisoden in den letzten 12 Monaten

Diagnosekriterien

• Definition einer Halsschmerzepisode durch eine akute Tonsillitis (abgewandelte Paradise-Kriterien)
  • Alter ≤15 Jahre: Halsschmerzen und mind. 1 weiteres Kriterium
    • Fieber (oral >38,3 °C)
    • Tonsillenexsudat
    • Neu aufgetretene(r), druckschmerzhafte(r) Halslymphknoten
    • Nachweis von Gruppe-A-Streptokokken (Schnelltest oder Anzucht)
  • Alter >15 Jahre:
    • Halsschmerzen durch eine akute Tonsillitis (mit / ohne Pharyngitis) und
    • Einschränkung der normalen Aktivitäten des Alltag

Entstehung

• Wiederholte akute Tonsillitiden → Fibrosierung der Tonsille, Ausbreitung der Entzündung auf das Peritonsillargewebe („Peritonsillitis“), Fixierung der Tonsille in ihrem Bett mit fehlender Luxierbarkeit
• Ursachen
  • Persistenz des Erregers
  • Re-Infektion

Therapieoptionen bei RAT

• Wahl des Therapieverfahrens: Abhängig von der Häufigkeit der Halsschmerzepisoden
  • Hohe Häufigkeit: Operative Therapie
    • ≥7 in den letzten 12 Monaten
    • ≥5/Jahr in den letzten 24 Monaten
    • ≥3/Jahr in den letzten 36 Monaten
  • Geringere Häufigkeit (wenn o.g. Punkte nicht erfüllt): Konservative Therapie

Konservative Therapie

• Wiederholte Akuttherapie: Insb. bei Kindern und Jugendlichen <16 Jahre
  • Siehe: Therapie der akuten bakteriellen Tonsillopharyngitis
• GAS-Eradikation: Insb. bei Personen >16 Jahren oder wenn chirurgische Therapie nicht möglich/gewünscht
  • Wirkstoffe
    • Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin evtl. vorteilhaft ^[3][6]
      • Amoxicillin/Clavulansäure (Kinder , Erwachsene )
      • Alternativ: Clindamycin (Kinder , Erwachsene )
  • Therapiedauer: 7 Tage

Operative Therapie

• Wahl des Verfahrens: Abwägung erforderlich
  • Tonsillotomie: Insb. bei zusätzlicher Tonsillenhyperplasie (Brodsky-Grad >1) zur Vermeidung von Komplikationen
  • Tonsillektomie: Klassisches Verfahren; komplikationsreicher, dafür geringere Rezidivrate
• Für Details zum chirurgischen Vorgehen siehe: Operatives Management bei Tonsillitis

Eine Eradikationstherapie kommt v.a. in Betracht, wenn rezidivierende Infektionen auftreten und eine chirurgische Therapie weder möglich noch gewünscht ist!

Nach erfolgter antibiotischer Eradikationstherapie bei RAT ist eine unmittelbare Abstrichkontrolle nicht empfohlen: Ein positiver Befund hätte ohne Symptomatik keine Konsequenz, bei einem negativen Befund könnten trotzdem intrazellulär verbliebene Streptokokken vorliegen!

Allgemeines

• Immer Beratung und ggf. symptomatische Therapie
  • Aufklärung über (siehe auch: Patienteninformation zu Mandelentzündung und Halsschmerzen )
    • Geschätztes Risiko für eine GAS-Infektion
    • Hohe Spontanheilungsraten von Tonsillopharyngitiden
    • Geringes Risiko für eine eitrige Komplikation mit erforderlicher Intervention
    • Pros und Contras einer antibiotischen Therapie (siehe: Antibiotikatherapie bei Streptokokken-Tonsillopharyngitis)
    • Auf Nachfrage: Niedrige Inzidenz des akuten rheumatischen Fiebers in Westeuropa

Symptomatische Therapie von Halsschmerzen

• Allgemein
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Körperliche Schonung (ggf. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung)
  • Rauchverzicht
• Lokale Analgesie
  • Lutschtabletten (ggf. mit Lokalanästhetika und/oder NSAR)
• Systemische Analgesie
  • Paracetamol
    • Kinder ≥1 Monat und ≥3 kgKG (p.o. oder supp.)
    • Erwachsene (und Kinder und Jugendliche ≥12 Jahre und ≥43 kgKG)
  • Ibuprofen
    • Kinder ≥3 Monate (p.o. ≥5 kgKG oder supp. ≥6 kgKG)
    • Erwachsene
• Anwendung von Phytotherapeutika, bspw. Salbei oder Thymian
• Abschwellendes Nasenspray bzw. Nasentropfen bei verlegter Nasenatmung

Antibiotikatherapie bei Streptokokken-Tonsillopharyngitis

Allgemeines

• Ziel: Symptomverkürzung
• Indikation zur Antibiotikatherapie kritisch stellen: I.d.R. günstiger Spontanverlauf unabhängig vom Nachweis von GAS

Indikation

• Nachweis oder dringender V.a. eine β-hämolysierende Streptokokken-Tonsillopharyngitis und ausgeprägte Symptomatik
  • Differenzierung mithilfe
    • McIsaac-Score
    • Und ggf. Streptokokken-A-Schnelltest (bei Kindern ≤15 Jahren)
    • Jedoch: Auch bei hohem Punktwert keine generelle Indikation zur Antibiotikatherapie (siehe: Scoring-Systeme zur Differenzierung einer Tonsillitis)
  • Immer bei
    • Scharlach
    • Erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines rheumatischen Fiebers
    • Herkunft aus Regionen mit häufigem Auftreten von immunogenen Streptokokken-Folgekrankheiten
    • Schwerer Immunsuppression

Bei Hinweisen auf purulente Komplikationen wie Peritonsillarabszesse oder eine abszedierende Lymphadenitis ist ein anderes Vorgehen erforderlich (siehe: Peritonsillar-, Parapharyngeal- und Retropharyngealabszess)!

Wirkstoffe bei Antibiotikatherapie einer Streptokokken-Tonsillopharyngitis ^[3][6][8]

• 1. Wahl: Penicillin V
  • Kinder und Jugendliche ≥3 bis ≤15 Jahre
  • Jugendliche >15 Jahre und Erwachsene
• Alternativ
  • Makrolide, bspw.
    • Clarithromycin
      • Kinder und Jugendliche 3 bis ≤15 Jahre
      • Jugendliche >15 Jahre und Erwachsene
    • Erythromycin
  • Cefadroxil
    • Säuglinge und Kinder ≥1 Monat bis <12 Jahren
    • Jugendliche ≥12 Jahre und Erwachsene
  • Clindamycin
    • Säuglinge und Kinder ≥1 Monat bis <12 Jahre
    • Jugendliche ≥12 Jahre und Erwachsene
  • Amoxicillin
• Wirkeintritt bei Kindern und Jugendlichen: I.d.R. innerhalb von 24 h nach der ersten Einnahme
• Therapiedauer
  • I.d.R. 5 (–7) Tage ausreichend
  • Bei Eradikation (nur in Einzelfällen ): Bis zu 10 Tage

Wird klinisch eine EBV-Tonsillitis mit einer bakteriellen Tonsillitis verwechselt und fälschlicherweise ein Aminopenicillin gegeben, kann dies zu einem Arzneimittelexanthem führen!

Hinweise zur Antibiotikatherapie

• Verkürzung der Symptomdauer durch eine Antibiose: Ca. 16 h
• Nebenwirkungen bei Antibiose in ca. 10% der Fälle
• Sehr geringes Risiko einer immunogenen Streptokokken-Folgekrankheit (ARF, APSGN) in Deutschland: Indikationsstellung für / gegen eine Antibiose sollte unabhängig hiervon erfolgen
  • Geschätzte Inzidenz des ARF in Deutschland: <0,1/100.000 Personen bei 1–1,5 Mio. Streptokokken-Tonsillopharyngitiden/Jahr
  • Keine obligate Antibiose zur Verhinderung eines ARF (bei niedriger Inzidenz)
  • Kein nachweislicher Schutz vor APSGN oder ARF durch Antibiose
• Purulente Komplikationen (bspw. Otitis media) in <1,4% der Fälle

Das Risiko von Streptokokken-Folgeerkrankungen ist in Deutschland sehr gering und stellt im Allgemeinen keine Rechtfertigung für eine Antibiotikagabe dar!

Beschwerdepersistenz >48 h nach Beginn der Antibiotikatherapie

• Prüfung der Adhärenz
• Ggf. Reevaluation der Diagnose
• Häufig paralleles Vorliegen einer bakteriellen und einer viralen Infektion
• Nach 3–4 Tagen: Antibiotikatherapie beenden

Eradikationstherapie

• Indikationen: Nur in ausgewählten Fällen sinnvoll, bspw. bei
  • Akutem rheumatischem Fieber: Betroffene und Kontaktpersonen im selben Haushalt mit Nachweis von Streptokokken im Rachenabstrich
    • Siehe: Therapie des rheumatischen Fiebers
  • Pingpong-Infektionen in Gemeinschaftseinrichtungen
  • Erhöhtem Komplikationsrisiko
  • Für die Eradikationstherapie bei RAT siehe: Rezidivierende akute Tonsillitis
• Wirkstoffe: Penicillin V oder Clarithromycin
  • Für Dosierungen siehe: Wirkstoffe bei Antibiotikatherapie einer Streptokokken-Tonsillopharyngitis
• Therapiedauer: 10 Tage

Eine Eradikationstherapie wird v.a. bei rezidivierenden akuten Tonsillitiden in Betracht gezogen!

Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen (nach RKI) ^[2]

• Frühestens 24 h nach Abklingen der spezifischen Symptomatik (mit/ohne Antibiose), nach mündlicher oder schriftlicher ärztlicher Beurteilung

Indikationen

• Rezidivierende akute Tonsillitiden (RAT): Siehe Therapieoptionen bei RAT
• Peritonsillarabszess: Bei Komplikationen, Rezidiv oder Versagen einer alternativen Therapie (siehe: Peritonsillar-, Parapharyngeal- und Retropharyngealabszess)

Verfahren

• Tonsillotomie (TT): Teilentfernung (Volumenreduktion) der Gaumenmandel in Abhängigkeit von der Tonsillengröße
  • Vorteile: Weniger invasiv, kürzere OP, geringere Komplikationsrate
  • Nachteile: Höheres Rezidivrisiko, gelegentlich sekundäre Tonsillektomie erforderlich
• Tonsillektomie (TE): Vollständige Entfernung der Gaumenmandeln
  • Vorteil: Geringeres Rezidivrisiko
  • Nachteile: Deutlich invasiver als Tonsillotomie, mehr Komplikationen

Ob eine Tonsillektomie bei Kindern zu einer erhöhten Infektanfälligkeit führt, ist unklar!

Operatives Vorgehen

• Tonsillotomie
  • Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFITT) und Tonsillenablation (TA)
  • Subtotale/intrakapsuläre/partielle Tonsillektomie (SIPT)
  • Tonsillotomie (im engeren Sinne)
• Tonsillektomie: Durchtrennung kaliberstarker Gefäße an der Außenseite der Tonsillenkapsel und Verschluss durch Nähte oder elektrochirurgische Maßnahmen
  • „Kalte“ Dissektion: Ohne elektrochirurgische Maßnahmen
  • „Heiße“ Dissektion: Mit elektrochirurgischen Maßnahmen

Postoperative Beschwerden und Komplikationen

• Postoperative Schmerzen
• TE-Nachblutung: Häufigste bedrohliche Komplikation (in ca. 5% aller Tonsillektomien )
  • Primärblutungen (<24 h): Am OP-Tag, wenn die Vasokonstriktion nachlässt
  • Sekundärblutungen (>24 h): Meist am 5.–8. postoperativen Tag, wenn sich die Fibrinbeläge der Wunde ablösen
  • Blutungsquelle: Meist aus dem Stromgebiet der A. facialis
  • Beachte: Nachblutungen sind nicht immer therapiebedürftig, können im Einzelfall aber einen lebensbedrohlichen Notfall darstellen!
    • Siehe auch: Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung, Notfallmanagement - Critical Bleeding, Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP

Eine Tonsillektomie sollte aufgrund des Nachblutungsrisikos stets stationär erfolgen! Die Möglichkeit, zeitnah chirurgisch intervenieren zu können, ist lebenswichtig!

Jede Nachblutung bedarf einer Krankenhauseinweisung mittels RTW! Auch eine initial leichtgradige Blutung kann innerhalb kürzester Zeit dramatisch zunehmen! Das Legen eines i.v. Zugangs und das Bereitstellen von Blutkonserven sollte immer umgehend erfolgen!

Aufgrund des Blutungsrisikos dürfen postoperativ keine gerinnungshemmenden Schmerzmedikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) verabreicht werden!

• Lokale Komplikationen (in <1,4% der Fälle) ^[3]
  • Peritonsillarabszess und Parapharyngealabszess ^[1][3]
    • Möglicherweise eigenständige Krankheitsbilder
  • Akute Otitis media
  • Akute Sinusitis
  • Lymphadenitis colli
  • Lemierre-Syndrom
• Systemische Komplikationen (sehr geringes Risiko)
  • Akutes rheumatisches Fieber (ARF)
  • Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (APSGN)
  • Endokarditis
  • Poststreptokokkenarthritis
  • Chorea minor Sydenham
  • PANDAS ^[6]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Hohe Spontanheilungsrate ^[3]
  • Nach 3 Tagen sind etwa 85% der Betroffenen fieberfrei und 30–40% schmerzfrei
  • Nach 7 Tagen sind etwa 80–90% der Betroffenen symptomfrei

• Studientelegramm 196-2021-1/3: AHA I: GOAL – Prophylaktische Antibiotikatherapie bei latenter rheumatischer Herzerkrankung

Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm (Beiträge zur Inneren Medizin in Kooperation mit HOMe sowie zur Überversorgung in der Inneren Medizin mit der DGIM). Zusätzlich haben wir auch das englische One-Minute Telegram und den AMBOSS-Podcast im Angebot. Alle Links zur Anmeldung findest du am Seitenende unter „Tipps & Links“.

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für die Tonsillitis im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für einige Situationen und Erreger.

• Arztmeldepflicht
  • Nach § 6 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht beim Auftreten von ≥2 gleichartigen Erkrankungen, bei denen „ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird“ und eine „schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit besteht“
    • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Krankheits- und Todesfällen von Diphtherie (§ 6 (1) IfSG)
  • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ):
    • Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen aufgrund konnataler (angeborener) Infektionen durch Treponema pallidum
    • Namentliche Meldepflicht bei Ausscheidern von Corynebacterium-diphtheriae
  • Nach IfSGMeldeVO und ThürIfKrMVO (nur in Sachsen und Thüringen ): Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
• Labormeldepflicht
  • Nach § 7 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von Corynebacterium diphtheriae
    • Ein Zufallsbefund von Neisseria meningitidis im Rachenabstrich bei asymptomatischen Patienten ist nicht meldepflichtig
  • Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen ): Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, auch bei asymptomatischen Keimträgern
  • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ): Nicht-namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von Treponema pallidum, der auf eine akute Infektion hinweist
• Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 33 und § 34 IfSG
  • Namentliche Meldepflicht von allen Infektionen, bei denen die Gefahr der Verbreitung besteht (§ 34 (6) IfSG)
  • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts- und Krankheitsfällen von Scharlach, sonstigen Streptococcus-pyogenes-Infektionen und Diphtherie (§ 34 (1) IfSG)
  • Namentliche Meldepflicht bei Auftreten von ≥2 gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§ 34 (6) IfSG)

J03.-: Akute Tonsillitis

• Inklusive: Rezidivierende Tonsillitis mit bestehender akut-entzündlicher Episode
• Exklusive: Peritonsillarabszess (J36), Halsentzündung o.n.A. (J02.9), Halsentzündung durch Streptokokken (J02.0), Halsentzündung akut (J02.‑)
• J03.0: Streptokokken-Tonsillitis
• J03.8: Akute Tonsillitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
  • Exklusive: Pharyngotonsillitis durch Herpesviren [Herpes simplex] (B00.2)
• J03.9: Akute Tonsillitis, nicht näher bezeichnet
  • Angina follicularis
  • Angina lacunaris
  • Angina catarrhalis
  • Tonsillitis (akut): Gangränös, infektiös, ulzerös, o.n.A.

J35.-: Chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel

• J35.0: Chronische Tonsillitis
  • Exklusive: Tonsillitis akut (J03.‑), rezidivierend, mit bestehender akut-entzündlicher Episode (J03.‑), o.n.A. (J03.9)
• J35.1: Hyperplasie der Gaumenmandeln (Vergrößerung der Gaumenmandeln)
• J35.2: Hyperplasie der Rachenmandel
  • Adenoide Vegetationen
  • Vergrößerung der Rachenmandel
• J35.3: Hyperplasie der Gaumenmandeln mit Hyperplasie der Rachenmandel
• J35.8: Sonstige chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel
  • Mandelstein
  • Narbe der Gaumenmandel (und Rachenmandel)
  • Ulkus der Tonsille
• J35.9: Chronische Krankheit der Gaumenmandeln und der Rachenmandel, nicht näher bezeichnet
  • Krankheit (chronisch) der Gaumenmandeln und der Rachenmandel o.n.A.

Tonsillitis-Sonderformen

• B08.-: Sonstige Virusinfektionen, die durch Haut- und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind, anderenorts nicht klassifiziert
  • B08.5: Vesikuläre Pharyngitis durch Enteroviren: Herpangina
• D70.-: Agranulozytose und Neutropenie
  • Inklusive: Angina agranulocytotica
  • Exklusive: Transitorische Neutropenie beim Neugeborenen (P61.5)
• A69.-: Sonstige Spirochäteninfektionen
  • A69.1: Sonstige Fusospirochätosen
    • Nekrotisierend-ulzerös (akut): Gingivitis, Gingivostomatitis
    • Pharyngitis durch Fusospirochäten
    • Plaut-Vincent-Angina, Plaut-Vincent-Gingivitis
    • Spirochäten-Stomatitis

Akute Pharyngitis

• J02.-: Akute Pharyngitis
  • Inklusive: Akute Halsentzündung
  • Exklusive: Abszess retropharyngeal (J39.0), Abszess pharyngeal (J39.1), Abszess peritonsillär (J36), Akute Laryngopharyngitis (J06.0), Chronische Pharyngitis (J31.2)
  • J02.0: Streptokokken-Pharyngitis: Rachenentzündung durch Streptokokken
    • Exklusive: Scharlach (A38)
  • J02.8: Akute Pharyngitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
    • Exklusive: Pharyngitis durch Herpesviren [Herpes simplex] (B00.2), Pharyngitis durch infektiöse Mononukleose (B27.‑), Pharyngitis durch Influenza-Viren (nicht nachgewiesen (J11.1), nachgewiesen (J09, J10.1)), Vesikuläre Pharyngitis (B08.5)
  • J02.9: Akute Pharyngitis, nicht näher bezeichnet
    • Pharyngitis (akut) - eitrig, gangränös, infektiös o.n.A., ulzerös, o.n.A.
    • Rachenentzündung (akut) o.n.A.
    • Seitenstrangangina (akut) - eitrig
• J06.-: Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege
  • J06.0: Akute Laryngopharyngitis

Chronische Pharyngitis

• J31.-: Chronische Rhinitis, Rhinopharyngitis und Pharyngitis
  • J31.1: Chronische Rhinopharyngitis
    • Exklusive: Rhinopharyngitis, akut oder o.n.A. (J00)
  • J31.2: Chronische Pharyngitis
    • Chronische Rachenentzündung
    • Pharyngitis (chronisch): atrophica, granulosa, hypertrophica
    • Chronische Seitenstrangangina
    • Exklusive: Pharyngitis, akut oder o.n.A. (J02.9)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.