Peritonsillar-, Parapharyngeal- und Retropharyngealabszess

Peritonsillar-, Parapharyngeal- und Retropharyngealabszesse sind Krankheitsbilder mit anatomischer Nähe zueinander, die aufgrund ihres klinischen Erscheinungsbildes schwer zu differenzieren sind, sich jedoch insb. hinsichtlich des Manifestationsalters unterscheiden.

Der häufige Peritonsillarabszess entsteht i.d.R. als Abszedierung der Weber-Drüsen (posteriore muköse Speicheldrüsen) am oberen Tonsillenpol und kommt meist im jungen Erwachsenenalter vor. Kontrovers diskutiert wird die bisherige Annahme, dass er oft als Komplikation der rezidivierenden Tonsillitis auftrete. Die Patient:innen klagen über Halsschmerzen, Schluckstörungen und Kieferklemme (Trismus). Die Diagnose kann meist klinisch durch eine Inspektion des Rachens mit charakteristischer Gaumenbogenvorwölbung gestellt werden. Als erste Therapieoption bei Peritonsillitis bzw. beginnendem Abszess erfolgt eine kalkulierte Antibiotikatherapie, bei vorhandenem Abszess oder Antibiotikaversagen ist jedoch zusätzlich eine chirurgische Intervention notwendig.

Der Parapharyngealabszess tritt ebenfalls im jungen Erwachsenenalter auf, häufig als Komplikation eines Peritonsillarabszesses. Da es sich durch Verlegung der Atemwege einerseits und Mediastinitis- und Sepsisgefahr andererseits um ein lebensgefährliches Krankheitsbild handelt, erfolgt immer eine eilige Abszessdrainage mit simultaner Antibiotikatherapie.

Der seltene Retropharyngealabszess betrifft insb. Kleinkinder, meist infolge eines Racheninfektes mit zervikaler Lymphknoteneinschmelzung. Die richtige Diagnosestellung ist aufgrund der variablen Symptomatik schwierig. Typische Warnsymptome sind Kopfbewegungseinschränkung, Torticollis und Halsschwellung mit Fieber und erhöhten Entzündungszeichen im Blut. Wie beim Parapharyngealabszess besteht auch hier dringender Therapiebedarf mit Abszessdrainage und simultaner Antibiotikatherapie.

• Peritonsillarabszess: Abszess zwischen Tonsille und Tonsillenkapsel
  • Abzugrenzen vom Intratonsillarabszess: Abszess innerhalb des Tonsillenparenchyms
• Parapharyngealabszess: Abszess außerhalb der Tonsillenkapsel im Parapharyngealraum, häufig als Komplikation eines Peritonsillarabszesses
• Retropharyngealabszess: Abszess im Retropharyngealraum, häufig infolge retropharyngealer Lymphadenitis und nicht von den Tonsillen ausgehend ^[1]
• Peripharyngealabszess: Überbegriff für Parapharyngeal- und Retropharyngealabszesse

• Peritonsillarabszess: Meist junge Erwachsene betroffen, aber in jedem Alter möglich
  • USA: Altersgipfel 5–59 Jahre mit Inzidenz 30:100.000 Einwohner ^[2]
  • Schweden: Altersgipfel 14–21 Jahre mit Inzidenz 124:100.000 Einwohner ^[3]
• Parapharyngealabszess: Meist Erwachsene betroffen, aber in jedem Alter möglich
• Retropharyngealabszess: Vor allem Kleinkinder (insb. ≤2 Jahren) betroffen, nach dem 6. Lebensjahr selten

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Erreger
  • Häufig Mischinfektionen: Meist Streptokokken, Staphylokokken und Anaerobier, insb. Prevotella und Bacteroides
  • Seltener: Haemophilus influenzae (Peritonsillarabszess), Mycobacterium tuberculosis (Retropharyngealabszess) bei tuberkulöser Nekrose der Halswirbelkörper
• Pathogenese
  • Peritonsillarabszess ^[1][4]
    • Peritonsilläre Entzündung innerhalb der Tonsillenkapsel mit Eiteransammlung zwischen Tonsille und Tonsillenkapsel
    • Mögliche Ursachen
      • Von den mukösen Weber-Drüsen am oberen Tonsillenpol ausgehender Abszess
      • Von einem His-Gang ausgehender Abszess
      • Hypothese der Exazerbation einer akuten Tonsillitis als Ursache ist umstritten
    • Risikofaktoren: Rauchen und schlechte Mundhygiene
  • Parapharyngealabszess
    • Häufig Einbruch eines Peritonsillarabszesses in den Parapharyngealraum ^[5]
    • Selten lokale Abszedierung bei progredienter pharyngealer Infektion
    • Seltener infolge einer Zahnextraktion und/oder -infektion
  • Retropharyngealabszess
    • Meist infolge retropharyngealer Lymphknoteneinschmelzung bei Infekt der oberen Atemwege
    • Bei älteren Kindern sehr selten Senkungsabszess im Rahmen einer Tuberkulose der HWS

• Leitsymptome: Schnell zunehmende Dysphagie und Odynophagie
  • Einseitige oder mittige Schwellung im Halsbereich
  • Reduzierter Allgemeinzustand
  • Subfebrile Temperaturen oder Fieber
• Mögliche (zusätzliche) Symptome
  • Torticollis und Kopfbewegungseinschränkung
  • Stridor und/oder Dyspnoe
  • Kloßige Sprache
  • Uvulaödem
  • Übermäßiger Speichelfluss
  • Otalgie und Schwerhörigkeit (bei Tubenbelüftungsstörung)
  • Lymphadenitis
  • Einseitige Tonsillenschwellung und Trismus

Warnsymptome eines Peritonsillar-, Parapharyngeal- oder Retropharyngealabszesses beim Kleinkind sind Halsschwellung, Kopfbewegungseinschränkung und Torticollis!

• Anamnese und Klinik: Insb. durch Inspektion
  • Peritonsillarabszess: Vorwölbung des Gaumens
  • Parapharyngealabszess: Vorwölbung der seitlichen Rachenwand
  • Retropharyngealabszess: Vorwölbung der hinteren Rachenwand
• Blutuntersuchung:
  • Blutbild und CRP (erhöhte Entzündungsparameter)
  • Blutkultur ,
  • Ggf. Serumelektrolyte
• Erregersicherung aus Punktions- bzw. Drainagesekret oder intraoperativem Gewebe (je nach chirurgischer Maßnahme) mit Antibiogramm ^[6]
• Ggf. Rachenabstrich mit mikrobiologischer Kultur inkl. Anaerobier: Nur bei Immunsuppression ^[7]
• Bildgebung
  • Sonografie; im Einzelfall als kontrastmittelverstärkter Ultraschall
  • MRT: Keine Strahlenbelastung, bessere Weichteilauflösung und Gefäßdarstellung als CT, insb. bei Kindern 1. Wahl
  • CT: Hypodense Struktur, Nachweis eines Abszesses, gute Differenzierung der Ausbreitung, kostengünstig, schnell verfügbar

• Peritonsilläre Phlegmone
• Intratonsillärer Abszess
• Zervikale Lymphadenitis
• (Abszedierende) Zahn- und Zahnfleischinfektionen
• Sialadenitis oder Sialolithiasis
• Malignom
• Aneurysma der A. carotis interna

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Maßnahmen

• Lokales Kühlen
• Analgesie und Antipyrese, z.B. mit Ibuprofen oder Paracetamol
  • Siehe auch: Antipyrese im Kindes- und Jugendalter
• Ggf. Volumensubstitution

Kalkulierte Antibiotikatherapie ^[6][8]

• Aminopenicilline mit β-Lactamase-Hemmer
  • Siehe auch: Penicilline im Kindes- und Jugendalter
• Cephalosporine der 2. Generation (z.B. Cefuroxim) plus Metronidazol
  • Siehe auch: Cephalosporine der 2. Generation im Kindes- und Jugendalter
  • Siehe auch: Metronidazol (pädiatrisch)
• Bei Penicillinallergie: Clindamycin
  • Siehe auch: Clindamycin (pädiatrisch)

Eine systemische Antibiotikatherapie ist bei Peritonsillar-, Parapharyngeal- und Retropharyngealabszessen immer(!) indiziert, auch simultan zu chirurgischen Maßnahmen!

Chirurgische Maßnahmen

• Peritonsillarabszess: Nahezu immer notwendig
  • Unilaterale Abszesstonsillektomie („Tonsillektomie à chaud“) in Allgemeinanästhesie
    • Nachblutungsgefahr
    • Allgemeinanästhesie notwendig
  • Inzisionsdrainage oder Nadelpunktion in Lokalanästhesie
    • Bei erhöhtem Narkoserisiko, Gerinnungsstörung und/oder Komorbiditäten
    • Gute Compliance der Patient:innen bei Durchführung notwendig
    • Meist stumpfes Aufspreizen der Abszesshöhle am Folgetag notwendig
• Parapharyngeal- und Retropharyngealabszess: Immer notwendig!
  • Inzisionsdrainage i.d.R. in Allgemeinanästhesie
    • Bei umschriebenem Abszess: Inzision von enoral ausreichend
    • Bei ausgeprägtem Abszess: Kombinierte Eröffnung von enoral und von außen mit Drainage und Eröffnung sowie Spülung der beteiligten Faszienräume am Hals
    • Beim Parapharyngealabszess: Meist zusätzlich unilaterale Tonsillektomie

Ein Para- oder Retropharyngealabszess stellt immer(!) eine OP-Indikation dar!

Insb. bei Para- oder Retropharyngealabszessen ist häufig eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich!

• Einengung der Trachea mit Erstickungsgefahr
• Fortleitung der Infektion über die Faszienlogen des Halses → Mediastinitis und/oder Phlegmone der Muskulatur
• Sepsis
• Thrombose und/oder Thrombophlebitis der V. jugularis interna
• Selten Aspirationspneumonie nach Spontanruptur des Abszesses

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine Meldepflicht.

• J36: Peritonsillarabszess
  • Inklusive: Phlegmone peritonsillär, Tonsillarabszess
  • Exklusive: Retropharyngealabszess (J39.0), Tonsillitis: akut (J03.‑), chronisch (J35.0), o.n.A. (J03.9)
• J39.-: Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
  • J39.0: Retropharyngealabszess und Parapharyngealabszess
    • Peripharyngealabszess
    • Exklusive: Peritonsillarabszess (J36)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.