AMBOSS-Pflegewissen: Weaning

Das Weaning, also die schrittweise Entwöhnung von der maschinellen Beatmung, ist ein zentraler Bestandteil der intensivmedizinischen Versorgung und beansprucht etwa 40–50% der Gesamtbeatmungszeit. Ein strukturierter und individuell angepasster Weaning-Prozess durch ein interdisziplinäres Team ist notwendig, um eine respiratorische Erschöpfung, eine prolongierte Beatmungsdauer und weitere Komplikationen zu vermeiden. Dabei spielen die gezielte Steuerung von Sedierung und Analgesie sowie eine frühzeitige Mobilisation eine entscheidende Rolle.

Die High-Flow-Sauerstofftherapie stellt eine effektive, unterstützende Maßnahme im Weaning-Verlauf und nach Extubation dar. Durch die kontrollierte Zufuhr angewärmten, befeuchteten Sauerstoffs kann die Atemarbeit verringert, der Gasaustausch verbessert und das Risiko für eine Reintubation gesenkt werden.

Inhalationstherapien sind integraler Bestandteil der respiratorischen Pflege. Sie dienen der Sekretmobilisation, verbessern die bronchiale Clearance und tragen zur Reduktion von Atemwegswiderständen bei. Besonders bei Patient:innen mit erhöhter Sekretlast oder obstruktiven Atemwegserkrankungen sind sie essenziell zur Vermeidung pulmonaler Komplikationen und zur Unterstützung der Spontanatmung im Weaning-Verlauf.

• Ziel
  • Entwöhnung vom Beatmungsgerät
  • Wiederherstellung der eigenständigen Atmung
  • Vermeidung einer dauerhaften Abhängigkeit vom Beatmungsgerät
• Prozess
  • Reduktion der maschinellen Unterstützung
  • Variable Dauer (wenige Stunden bis mehrere Wochen)
  • Sollte tagsüber durchgeführt werden
• Klinische Bedeutung
  • Längere Beatmung kann Veränderungen begünstigen, bspw.
    • Muskelschwäche der Atemmuskulatur
    • Veränderte Atemmechanik
    • Anpassungen des Nervensystems
• Weaning-Klassifikation
  • „Einfaches Weaning“: Erfolgreiche Extubation nach dem ersten Spontanatmungsversuch
  • „Schwieriges Weaning“: Benötigt ≤3 Spontanatmungsversuche oder <7 Tage für eine erfolgreiche Entwöhnung
  • „Prolongiertes Weaning“: Benötigt >3 Spontanatmungsversuche oder >7 Tage für eine erfolgreiche Entwöhnung
• Beurteilung
  • Erfolg: Extubation ohne Notwendigkeit einer erneuten Beatmungsunterstützung für mind. 48 h
  • Versagen
    • Gescheiterter Spontanatmungsversuch
    • Reintubation oder Wiederaufnahme der Beatmung innerhalb von 48 h

Das Weaning muss immer in Rücksprache mit ärztlichem Personal beurteilt werden!

Diskontinuierliche Entwöhnung

• Definition: Gezielter Wechsel zwischen Phasen der vollständigen maschinellen Beatmung (Erholungsphase) und Phasen der kompletten Spontanatmung
• Zielgruppe: Patient:innen mit einer bereits erschöpften Atemmuskulatur
• Umsetzung
  • Maschinelle Beatmung für definierte Zeitintervalle unterbrechen
  • Patient:innen atmen selbstständig
  • Unterstützung durch eine Sauerstoffquelle (bspw. T-Stück) oder CPAP
  • Bei Erschöpfungszeichen: Erholungsphase einleiten
• Vorteile
  • Ermöglicht Beurteilung der aktuellen Leistungsfähigkeit der Patient:innen
  • Erholungsphasen gewähren gezielte Regeneration der Atemmuskulatur
• Nachteile
  • Abrupte Übergänge lösen ggf. Stress bei Patient:innen aus
  • Ggf. hämodynamische Schwankungen
  • Ggf. Angst, insb. vor Luftnot

Kontinuierliche Entwöhnung

• Definition: Schrittweise und langsame Reduktion der maschinellen Unterstützung
• Zielgruppe: Patient:innen mit einer akuten, aber reversiblen respiratorischen Insuffizienz
• Umsetzung
  • Assistierende Beatmungsmodi einsetzen (bspw. Assisted spontaneous Breathing)
  • Höhe der Druckunterstützung oder Frequenz der maschinell vorgegebenen Atemzüge langsam senken
• Vorteile
  • Vermeiden abrupter Wechsel und hämodynamische Komplikationen
  • Gute Einschätzung und individuelles Anpassen der Beatmungsparameter möglich
• Nachteile
  • Erfordert kontinuierliche Anpassung der Geräteeinstellungen an die Patient:innen
  • Risiko für Hyperventilation
  • Ggf. Asynchronität zwischen Patient:innen und Gerät

Automatisierte Weaning-Systeme

• Definition: Kontinuierliche Anpassung der Beatmungsunterstützung an die gemessenen Atemparameter durch das Beatmungsgerät
• Umsetzung
  • System überwacht Parameter (z.B. Atemfrequenz, Atemzugvolumen, CO₂-Werte)
  • Druckunterstützung wird automatisch in kleinen Schritten angepasst
• Vorteile
  • Ggf. Verkürzung der Weaning-Zeit
• Nachteile
  • Evidenz nicht für alle Weaning-Szenarien eindeutig

Die Entwöhnungsmethode sollte immer individuell an die Patient:innen angepasst sein und in ärztlicher Rücksprache durchgeführt werden!

• Allgemeines
  • Gesundheitszustand: Grunderkrankung stabilisiert bzw. weitestgehend therapiert
  • Stoffwechsel: Möglichst Normwerte
  • Körpertemperatur: Im Normbereich, insb. <38 °C
  • Ernährungszustand: Suffizient
• Neurologische und psychische Verfassung
  • Wachheit und Kooperation: Adäquat
  • Atemantrieb: Vorhanden
  • Schutzreflexe: Vorhanden
  • Psychischer Zustand: Möglichst schmerz- und angstfrei
• Respiration
  • Oxygenierung
    • p_aO₂ >60 mmHg
    • s_pO₂≥90% und F_iO₂≤0,4
    • Horovitz-Quotient >200 mmHg
    • PEEP ≤8 mbar
  • Ventilation und Atemmechanik
    • Atemzeitvolumen ≤15 L/min
    • Atemfrequenz ≤35/min
    • Atemzugvolumen >5 mL/kgKG
    • Frequenz-Volumen-Atemindex <105
  • Sekret
    • Geringes Bronchialsekret
    • Abhusten selbstständig möglich
• Hämodynamik
  • Geringe oder keine Unterstützung durch kreislaufunterstützende Medikamente

Vorbereitung

• Patient:in
  • Über geplante Maßnahmen informieren und psychisch unterstützen
  • Adäquate Analgesie und ggf. Sedierungsreduktion
  • 45°-Oberkörperhochpositionierung
  • Schutzreflexe prüfen
  • Ggf. Angehörige einbeziehen
  • Voraussetzungen für Weaning prüfen
• Material
  • Monitoring
  • Beatmungszubehör
  • Material für Sekretmanagement
  • BGA-Material
  • Notfallequipment

Durchführung des Spontanatmungsversuchs

• Methoden
  • T-Stück-Versuch mit angefeuchteter Sauerstoffzufuhr
  • Druckunterstützte Beatmung (PSV/ASB) mit minimalem Drucksupport (ca. 5–8 mbar) und PEEP (ca. 5 mbar)
  • CPAP (Continuous positive Airway Pressure)
  • Ggf. automatische Tubuskompensation (ATC)
• Dauer
  • Beginn mit 3-minütigem Test
  • Bei Stabilität: Ausdehnung auf 30–120 min
• Bewertung des Erfolgs: Überprüfung von Atemfrequenz und RSBI am Ende des Versuchs
• Vorgehen bei Scheitern
  1. Beatmung fortsetzen
  2. Ursachen finden
  3. Beatmung anpassen
  4. Erneuter Spontanatmungsversuch am nächsten Tag

Die ersten 30 min des Spontanatmungsversuchs sind entscheidend für den erfolgreichen Verlauf!

Abbruchkriterien beim Weaning

• Respiratorische Erschöpfung
  • Atemfrequenz
    • Tachypnoe bis hin zur Hyperventilation
  • Oxygenierung
    • Sauerstoffsättigung (s_pO₂) <90% trotz Sauerstoffgabe
    • Zyanose
  • Atemmuster
    • Paradoxe Atmung (Schaukelatmung)
    • Dyspnoe, Orthopnoe
    • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
  • BGA
    • Signifikanter Anstieg des p_aCO₂ mit Entwicklung einer respiratorischen Azidose (pH <7,35)
    • Entwicklung einer metabolischen Azidose (pH <7,35)
  • RSBI >105
• Kardiovaskuläre Instabilität
  • Herzfrequenz
    • Tachykardie
    • Signifikanter Anstieg um >20%
  • Blutdruck
    • Hypertonie
    • Hypotonie
  • Klinische Zeichen
    • Kaltschweißigkeit
  • Bewusstsein
    • Zunehmende Agitation, Unruhe
    • Angst oder Panik
    • Veränderung des RASS (≥2 oder <-2)

Der Blutdruck muss immer individuell für die jeweiligen Patient:innen beurteilt werden!

Bewertung des Spontanatmungsversuchs

• Erfolgreicher Spontanatmungsversuch
  • Extubation oder Dekanülierung nach ärztlicher Anordnung vorbereiten
• Gescheiterter Spontanatmungsversuch
  • Sofort und sicher zur vorherigen Beatmungseinstellung zurückkehren

Nachbereitung und Dokumentation

• Nach erfolgreichem Spontanatmungsversuch
  • Patient:in auf Extubation bzw. Dekanülierung vorbereiten und Ablauf erklären
  • Engmaschige Überwachung nach Extubation bzw. Dekanülierung sicherstellen
  • Sekretmanagement intensivieren
  • Siehe auch: Pflege bei Extubation
• Nach gescheitertem Spontanatmungsversuch
  • Patient:in beruhigen und für Erholungsphase sorgen
  • Interdisziplinäre Ursachenanalyse
  • Therapie anpassen und erneuten Weaning-Versuch für nächsten Tag planen
• Dokumentation im Weaning-Protokoll
  • Gesamter Verlauf des Weaning-Prozesses
  • Eingesetzte Methode und Dauer
  • Alle relevanten Beatmungsparameter
  • Bei Abbruch: Angabe von Gründen und Uhrzeit

Das Weaning-Protokoll basiert immer auf den Beobachtungen von Pflegefachpersonen und ärztlichem Personal!

• Ernährung
  • Kalorienzufuhr zur Vermeidung einer Katabolie
  • Proteinzufuhr von 1–1,5 g/kgKG/d für den Muskelaufbau
  • Ausgeglichener Elektrolythaushalt
• Unterstützende Maßnahmen
  • Atemtherapeutische Lagerung, bspw.
    • Herzbettlage zur Entlastung
    • 45°-Oberkörperhochpositionierung
    • Arme erhöht oder seitlich auf Kissen
  • Frühmobilisation
    • Passive und aktive Bewegungsübungen im Bett
    • Mobilisation an die Bettkante mit Rumpfkontroll- und Balancetraining
    • Mobilisation in einen Stuhl
  • Sekretmanagement
    • Sekretmobilisation durch Inhalation, Positionierung, Vibration
    • Unterstützung beim Abhusten
• Trainingsverfahren
  • Inspiratorisches Muskeltraining (IMT)
    • Bspw. Inspiratory Threshold Loading, kontrollierte Stenoseatmung, normokapnische Hyperpnoe
    • Verbessert Muskelkraft und -ausdauer
    • Verkürzt Weaningdauer
  • Zwerchfellstimulation
• Sedierungs- und Delirmanagement
  • Anwendung von Sedierungs-Scores wie RASS
  • Protokollbasierte, zielorientierte Sedierung
  • Tägliche Sedierungspausen

Weaning-Versagen

• Formen
  • Notwendigkeit der Reintubation: Erhöhtes Risiko bei Beatmungsdauer >48 h und mind. 1 der folgenden Kriterien
    • Alter >65 Jahre
    • Kardiale Grunderkrankung
    • APACHE-Score >12 bei Extubation
    • >1 erfolgloser Extubationsversuch
    • Anstieg des p_aCO₂ auf >45 mmHg nach Extubation
    • Schwacher Hustenstoß
    • Stridor
  • Tod innerhalb von 48 h nach Extubation
• Ursachen
  • Hyperkapnische Insuffizienz: Bspw. durch
    • Störungen des Atemzentrums
    • Störungen der neuralen Steuerung
    • Schwäche der Atemmuskulatur
    • Muskuläre Überlastung
  • Hypoxämische Gasaustauschstörung: Seltener

Weitere Komplikationen

• Dysphagie und Aspiration: Bspw. durch
  • Lange Beatmungsdauer
  • Trachealkanüle
  • Bewusstseinstrübung
• Sekretretention: Bspw. durch
  • Erhöhte Sekretproduktion
  • Ineffektive mukoziliäre Clearance
  • Schwachen Hustenstoß
• Infektionen: Bspw. pulmonale Infektionen, ventilationsassoziierte Pneumonie
• Delir und psychische Faktoren
• Postextubationsstridor

Allgemeines

• Definition
  • Alternative zur konventionellen O₂-Therapie und nicht-invasiven Beatmung (NIV)
  • Primär bei ausgeprägter Hypoxie oder unzureichender Oxygenierung trotz Sauerstoffmaske
  • Verabreichung eines angewärmten, aktiv befeuchteten Gasgemisches aus Sauerstoff und Luft
  • Hoher Flow von bis zu 60 L/min i.d.R. über eine spezielle Nasenkanüle (High-Flow nasal Cannula, HFNC)
  • Unabhängige Regelung von Flow und Sauerstoffkonzentration (F_iO₂) möglich
• Bestandteile des Systems
  • Gerät mit integriertem Sauerstoff-Luft-Mischer
  • Aktives Befeuchtungssystem
  • Zuleitender Schlauch
  • Spezielle Nasenkanüle

Ziele

• Totraumreduktion
• PEEP-Effekt
• Verbesserte Sauerstoffzufuhr
• Verbessertes Sekretmanagement
• Reduzierung des Reintubationsrisikos nach Extubation

Vorteile gegenüber NIV

• Patientenkomfort
  • Höherer Komfort durch Nasenkanüle im Vergleich zu dichtsitzenden Masken
  • Uneingeschränktes Sprechen, Essen und Trinken möglich
  • Hohe Therapieadhärenz
• Pflegerische Aspekte
  • Besseres Sekretmanagement durch aktive Befeuchtung
  • Einfachere Handhabung in der Beatmungstherapie
  • Geringere Arbeitsbelastung für Pflegefachpersonen

Pflege

• Beobachten/Überwachen
  • Herzfrequenz: Insb. Tachykardie
  • Blutdruck: Insb. Hypertonie
  • Atmung: Insb. Symptome einer Ateminsuffizienz
  • s_pO₂: Insb. Hyperoxygenierung bzw. Hypoxämie
  • Vigilanz: Insb. plötzliche Veränderungen
  • Haut: Insb. im Bereich der Nasenkanüle sowie Mund- und Nasenschleimhaut
  • Fehler in der Applikation: Bei kaltem Sauerstoff ggf. Nasenbluten, Bronchospasmen bzw. -konstriktion
  • Lage und Größe der Nasenkanüle: Patient:in muss weiterhin durch Nasenlöcher atmen können
  • Einstellungen und Funktionsfähigkeit des Geräts: Insb. F_iO₂ und Flow sowie Wasserstand im Gerät
• Alltagsaktivitäten: Unterstützen insb. bei
  • Essen und Trinken
  • Kommunikation
  • Schlafen
• Therapieadhärenz: Therapieakzeptanz fördern
• Sekretmanagement: Sekretmobilisation beobachten und ggf. unterstützen
• Patientenschulung: Zur Handhabung anleiten und Nutzen der Therapie erläutern

Praktische Hinweise zur High-Flow-Sauerstofftherapie

• Vorbereitung und Gerätecheck
  • Gerät an eine geeignete Stromquelle und Gasversorgung anschließen
  • Funktionsfähigkeit und Kompatibilität von Gerät, Befeuchter und Schlauchsystem überprüfen
  • I.d.R. Monitorüberwachung für Patient:innen etablieren
• Befeuchtersystem
  • Befeuchtertank mit sterilem Wasser nach Herstellerangaben befüllen
  • Beheizten Atemgasschlauch zwischen Befeuchter und Nasenkanüle positionieren
• Patientenanschluss und -interface
  • Passende High-Flow-Nasenkanüle (oder anderes Interface) entsprechend der Patientengröße und -anatomie auswählen
  • Nasenkanüle anbringen: Gewährleistet bequemen Sitz und Minimierung von Leckagen
• Geräteeinstellungen
  • Flow (Flussrate): Einstellen der Flussrate in Litern pro Minute (L/min)
  • F_iO2 (inspiratorische Sauerstofffraktion): Einstellen des Sauerstoffanteils
  • Temperatur (Befeuchtung): Einstellen der gewünschten Atemgastemperatur (i.d.R 37 °C)

Ziele

• Therapie von Atemwegserkrankungen (bspw. COPD und Asthma)
• Gezielte Deposition des Wirkstoffs am Wirkort
• Verabreichung von bspw. Bronchodilatatoren, Corticosteroiden, Antibiotika, Mukolytika und Vasodilatatoren
• Sekretolyse: Anfeuchtung des eingeatmeten Gases und der Atemwege zur Sekretverflüssigung und Unterstützung des Abhustens

Vorbereitung

• Patient:in
  • Aufrechte, entspannte Körperhaltung
  • Möglichst tiefes Ausatmen vor der Inhalation
  • Bei Beatmung: Ggf. vorhandenes Sekret endotracheal absaugen
• Geräte- und Medikamentenvorbereitung
  • Inhalator: Schutzkappe entfernen
  • Dosieraerosol: Kräftig schütteln (mind. 5×)
  • Device-Vorbereitung
    • Dosis fehlerfrei laden
    • Kapsel einlegen/anstechen
  • Vernebler: Medikament in die Verneblerkammer einfüllen
  • Vernebler bei Beatmung: Zwischen Y-Stück und Inspirationsschlauch platzieren
    • HME-Filter: Ggf. HME (Wärme- und Feuchtigkeitstauscher) zum Schutz des Exspirationsventils entfernen
• Für Hinweise zur Durchführung siehe auch: Applikationsformen und -techniken der inhalativen Therapie

Vernebler dürfen nur an Druckluftanschlüsse angebracht werden!

Nachbereitung

• Patient:in
  • Atmung: Langsame Ausatmung nach Atemanhaltphase
  • Mundpflege: Ggf. Mund ausspülen zur Reduktion von Nebenwirkungen
  • Bei Beatmung: Entfernen des Vernebler nach Beendigung des Zyklus entfernen und HME wieder einsetzen (falls vorhanden)
• Materialien
  • Inhalator: Schutzkappe wieder aufsetzen
  • Reinigung: Mundstück, Maske oder Vernebler nach Herstellervorgabe säubern
  • Dosiskontrolle: Verbleibende Dosen mittels Zählwerk überprüfen oder entleerte Kapsel kontrollieren
• Dokumentation: Durchgeführte Maßnahmen festhalten

Pflege

• Anleitung und Schulung: Hohe Fehlerquote in der Inhalationstechnik gefährdet Therapieerfolg, daher
  • Notwendigkeit einer intensiven, individuellen Einweisung vor Erstanwendung
  • Regelmäßige Überprüfung der Inhalationstechnik auf Anwendungsfehler
  • Individuelle Auswahl der Inhalationstechnik
• Hygiene: Vermeidung von Infektionen und Kontaminationen (z.B. der Verneblerflüssigkeit) durch
  • Hygienische Händedesinfektion vor jeder Manipulation am Inhalationssystem
  • Tragen von Einmalhandschuhen bei Manipulationen am Vernebler
  • Einhaltung der spezifischen Reinigungs- und Desinfektionsvorgaben
• Mundpflege, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Mundpflege