AMBOSS-Pflegewissen: Pflege von Intensivpatient:innen

Intensivstationen stellen für das Pflegepersonal und die Patient:innen eine außergewöhnlich hohe Belastung dar.

Die Pflege auf der Intensivstation erfordert max. Leistungsbereitschaft, Fachwissen und Kompetenz. Die Aufgaben sind vielfältig und erfordern nicht nur technisches Können in der Behandlung und Überwachung schwer kranker Patient:innen, sondern auch hohe emotionale und kommunikative Fähigkeiten im Umgang mit hilfsbedürftigen Menschen in kritischen Lebenslagen und deren Angehörigen.

Zu den Aufgaben gehören neben grundlegender Pflege wie die Körperpflege und Ernährung auch spezialisierte Bereiche wie der Umgang mit medikamentöser Kreislaufunterstützung oder die Beatmungspflege. Durch die vielfältigen Zuständigkeiten brauchen Pflegefachpersonen umfassendes Wissen und eine strukturierte Herangehensweise.

Grundausstattung des Intensivbettplatzes

• Intensivbett
• Basismonitoring
  • EKG
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP)
  • Pulsoxymetrie
• Erweitertes Monitoring
  • Kapnometrie
  • Thermometer bzw. Temperatursonde
  • System zur invasiven Blutdruckmessung
• Beatmung
  • O₂-Insufflation
    • Druckregulierer und Schlauchsystem
    • Verschiedene Masken: Bspw. Sauerstoffmaske , Sauerstoffbrille
  • Sauerstoffanschluss
  • Absaugung, inkl. Absaugkathetern in verschiedenen Größen
  • Handbeatmungsbeutel mit Atemmaske
  • Beatmungsgerät
  • Atemtrainingsgerät (bspw. Triflo^®) griffbereit
• Infusionspumpen
• Pflegerisches Einmalmaterial
  • Persönliche Schutzausrüstung
  • Materialien zur Wundversorgung, Mundpflege und Körperpflege
• Lagerungsmaterialien
• Notfallzubehör

Bettplatz- und Patientencheck

• Monitoring
  • Messwerte: Vollständig und plausibel?
  • Alarmgrenzen: Aktiv und individuell angepasst?
  • Kurvenbilder: Ggf. Auffälligkeiten?
• Zu- und Ableitungen
  • Arterielle Druckmessung nullen und Spülvorrichtung überprüfen
  • Einstichstelle ZVK: Zustand des Pflasters, Entzündungszeichen, Dislokation
  • Belegung der Lumina am ZVK: Muss noch alles angeschlossen sein und laufen?
  • Ausscheidung im Blasendauerkatheter: Menge, Beimengungen, Farbe, Durchlässigkeit des Schlauchs
  • Magensonde: Refluxkontrolle, Durchlässigkeit
  • Drainagen: Durchlässigkeit, Sekretmenge
• Perfusoren
  • Restlaufzeit der Perfusoren
  • Dosierungen und Laufrate: Dokumentation, Prüfung auf Plausibilität, ggf. Anpassung nach Anordnung
  • Korrekte Beschriftung
• Beatmung
  • Lagekontrolle, Fixierung, Cuffdruck des Endotrachealtubus bzw. der Trachealkanüle
  • Beatmungsmonitoring: Alarmgrenzen, Plausibilität (siehe auch: Kontrollparameter am Beatmungsgerät)
  • Einstellung der Beatmungsparameter
  • Steckverbindung und Schläuche des Beatmungsgeräts prüfen
• Patient:in
  • Auskultation Thorax und Abdomen
  • Kontrolle von Pupillen und Bewusstsein (bspw. GCS, Prüfung der Pupillomotorik, Vigilanzprüfung)
  • Analgesie und Sedierung: Monitoring der Analgesie und Monitoring der Sedierung
  • Wunden und Verbände prüfen
  • Hautzustand: Inspektion und Dokumentation
  • Lagerung und Positionierung

Auch sedierte Patient:innen müssen über einzelne Schritte des Checks informiert werden!

• Pflege und Patientenüberwachung
  • Allgemeine und spezielle Pflege
    • Körperpflege
    • Positionierung und Lagerung
    • Beatmungspflege
    • Pflege von Zu- und Ableitungen
    • Erweiterte Pflege: Bspw. bei Fieber und Infektionen, medikamentöser Kreislaufunterstützung, Wundversorgung und Verbandswechsel
  • Beobachtung und Überwachung
    • Basismonitoring, bspw.
      • EKG inkl. Erfassung von Herzrhythmusstörungen (siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Herzrhythmusstörungen)
      • Pulsoxymetrie zur Überwachung der maschinellen Beatmung
    • Erweitertes hämodynamisches Monitoring, bspw.
      • Invasive Blutdruckmessung
      • ZVD
      • PAK
    • Arterielle und venöse Blutentnahme, bspw. zur Blutgasanalyse oder Überwachung der Entzündungsparameter
• Bedienung und Funktionskontrolle medizinischer Geräte
  • Bereitstellung aller notwendigen Geräte
  • Durchführung von Gerätechecks
  • Sichere Bedienung aller genutzten Geräte
  • Identifikation und Behebung technischer Störungen
• Ernährung und Ausscheidung
  • Durchführung von enteraler und parenteraler Ernährung
  • Legen einer Magensonde
  • Legen eines Blasenkatheters
• Notfälle erkennen und handeln
  • Kardiopulmonale Reanimation (inkl. Defibrillation)
  • Beatmungsprobleme
• Komplikationen kennen und abwenden
  • Folgen der Grunderkrankung: Bspw. Stressulzera, Nierenversagen
  • Folgen der Behandlung: Bspw. Sepsis, Trachealstenose, Gefäßschäden, Ödeme
  • Psychische Folge: Bspw. organisches Psychosyndrom, PTBS
  • Körperliche Spätfolgen: Bspw. Behinderung, Berufsunfähigkeit
• Dokumentation
  • Pflegerische Vorgänge
  • Erfasste Überwachungsparameter
  • Auswertung von Assessments in der Intensiv- und Anästhesiepflege
  • Pflegerische Übergabe nach SBAR-Schema
• Ziele definieren, bspw.
  • Sedierungstiefe
  • Beatmungsparameter und Beatmungsform
  • Herz-Kreislauf-Stabilität
  • Ernährungszustand
  • Menge und Konsistenz der Ausscheidungen
  • Mobilisation und Bewegungsförderung
  • Umgang mit Infektionen
  • Präventionsmaßnahmen
  • Diagnostische und therapeutische Maßnahmen
  • Kritisches Hinterfragen von Maßnahmen

Allgemein

• Vor der eigentlichen Pflege: Inspektion der einzelnen Körperregionen als Grundlage für Planung und Durchführung
• Zeitpunkt und Häufigkeit
  • Wichtige Pflege- oder Behandlungsmaßnahmen nicht durch Körperpflege verzögern
  • Ganzkörperpflege nicht zwingend täglich durchführen
• Schwerpunkt der Pflege abhängig von
  • Schwere der Grunderkrankung
  • Überwachungs- und Behandlungsmaßnahmen

Augenpflege

• Allgemein
  • Ziel: Risikoreduktion für Austrocknung, Hornhautulzeration und Infektion
  • Zeitpunkt und Häufigkeit
    • Zu Beginn der Körperpflege
    • Mind. 1×/Schicht
  • Möglichst keimarme Bedingungen
• Material
  • Sterile Kugeltupfer
  • Angewärmte, sterile NaCl-Lösung 0,9%
  • Augensalbe oder -gel
  • Ggf. sterile Handschuhe bei erhöhtem Infektionsrisiko
• Durchführung
  1. Händedesinfektion und Einmalhandschuhe anziehen
  2. Patienteninformation
  3. Sterile Tupfer mit NaCl-Lösung tränken
  4. Augenlider vorsichtig spreizen
  5. Nasse Tupfer langsam über dem geöffneten Auge ausdrücken
  6. Augenlider schließen
  7. Mit dem feuchten Tupfer vom äußeren zum inneren Augenwinkel auswischen
  8. Reste von alter Augensalbe vollständig entfernen
  9. Frische Salbe bzw. Gel auftragen (siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Applikation von Augensalben)
  10. Bei auffälligen Veränderungen: Dokumentation und Information an ärztliches Personal
      • Rötungen
      • Schwellungen
      • Gesteigerter Tränenfluss
      • Hornhautschädigungen
      • Infektion

Mundpflege

• Allgemein
  • Beinhaltet bei Intubierten eine spezielle Tubuspflege
  • Bei liegendem Tubus auf Druckstellen achten
• Material und Durchführung, siehe
  • AMBOSS-Pflegewissen: Mundpflege
  • Mundpflege bei endotrachealem Tubus

Nasenpflege

• Allgemein
  • Ziel: Reinigung, Vermeidung von Borkenbildung, Druckulzera, Läsionen und Infektionen
  • Zeitpunkt und Häufigkeit: Ergänzend zu jeder Mundpflege, bei nasal intubierten Patient:innen 1×/Schicht
• Material
  • Absaugung und dünner Absaugkatheter
  • Sterile NaCl-Lösung 0,9%
  • Dünne Watteträger, möglichst fusselfrei
  • Fixiermaterial
  • Nasensalbe
  • Ggf. abschwellende Nasentropfen
  • Einmalhandschuhe
• Durchführung
  1. Händedesinfektion und Einmalhandschuhe anziehen
  2. Patienteninformation
  3. Absaugkatheter steril entnehmen und durch ein Nasenloch einführen
  4. Absaugen
  5. Handschuhe über Katheter streifen und beides entsorgen
  6. Watteträger in NaCl tränken
  7. Beide Nasengänge reinigen
  8. Ggf. Nasentropfen applizieren
  9. Nasensalbe auftragen
  10. Ggf. Magensonde versorgen
      • Pflaster entfernen
      • Frisch verbinden, mit hautfreundlichen Fixierungen

Körperpflege im Bett

• Allgemein
  • Ggf. patienteneigene Waschzusätze wählen
  • Patient:innen über jeden Schritt informieren
  • Sedierte Patient:innen: Initialberührung an der zu reinigenden Stelle
  • Nicht-sedierte Patient:innen: Anleitung zur selbstständigen Körperpflege
  • Einzelne Körperteile bei der Körperpflege durchbewegen, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Kontrakturenprophylaxe
• Material
  • 2 Handtücher und 1 Waschlappen, mehrere Einmalwaschlappen (Intimpflege)
  • Ggf. Einmalunterlage
  • Waschschüssel oder Einmalwaschlappen, die in einer Lösung getränkt sind
  • Händedesinfektionsmittel
  • Einmalhandschuhe, unsteril
  • Einmalschürze
  • Hautreinigungsmittel
  • Hautpflegemittel
  • Frisches Patientenhemd
  • Ggf. frische Bettwäsche
  • Materialien zur Inkontinenzversorgung
• Durchführung
  • Gesicht
    1. Augenpflege
    2. Nasenpflege
    3. Gesicht mit nassem Waschlappen reinigen
    4. Äußere Ohrmuschel reinigen
  • Oberkörper
    1. Bettdecke bis zum Becken zurückschlagen
    2. Hals, Arme, Achselhöhlen in langen Zügen waschen
    3. Abtrocknen
    4. Bauch inkl. Bauchnabel und Brust waschen und abtrocknen
    5. Patient:in auf die Seite drehen
    6. Rücken waschen, ggf. atemstimulierende Einreibungen durchführen
    7. Frisches Patientenhemd anziehen
    8. Oberkörper zudecken
  • Beine
    1. Bettdecke bis zum Becken nach oben schlagen
    2. In langen Zügen vom Fuß zum Oberschenkel waschen
    3. Abtrocknen
    4. Beine mit Lotion eincremen
  • Intimpflege, siehe: Grundsätze der Intimpflege

Die Nase sollte immer auf Druckstellen sowie auf Hautschäden durch Pflaster im Bereich von Magensonde oder Tubus überprüft werden!

Regelmäßige Inspektion bei der Körperpflege fördert die frühzeitige Erkennung pflegerelevanter Veränderungen!

Allgemein

• Ziele
  • Dekubitusprophylaxe: Patient:innen liegen überwiegend im Bett und müssen regelmäßig neu positioniert werden
  • Pneumonieprophylaxe: Positionierung kann respiratorischen Einschränkungen vorbeugen, bspw. durch
    • Optimierung von Durchblutung und Belüftung bestimmter Lungenabschnitte
    • Reduktion von Atelektasen
  • Siehe auch
    • AMBOSS-Pflegewissen: Dekubitusprophylaxe
    • AMBOSS-Pflegewissen: Kontrakturenprophylaxe
    • AMBOSS-Pflegewissen: Pneumonieprophylaxe
• Zeitpunkt und Häufigkeit: I.d.R. alle 2 h
  • Frequenz individuell auf Patient:innen angepasst
  • Kann zeitlich sinnvoll mit anderen Pflegemaßnahmen kombiniert werden
  • Fingertest als Hinweis für Notwendigkeit einer Makropositionierung

Positionierungsarten

30°-Seitenpositionierung

• Indikationen
  • Dekubitusprophylaxe
  • Bestehender Dekubitus
  • Atemunterstützung und Pneumonieprophylaxe
  • Komfortsteigerung
• Kontraindikationen
  • Instabile Wirbelsäule oder Becken
  • Dekubitus am Trochanter major
  • Schmerzen in Seitenlage
  • Ablehnung
• Material
  • Mind. ein großes Kissen für den Rücken
  • Großes Kissen für das Bein oder gerollte Bettdecke
  • Kopfkissen
  • Kissen für die Positionierung des Arms
  • Ggf. kleineres Positionierungskissen (bspw. kleine Handtuchrolle) zum Unterpolstern der Füße bzw. der Fersen
• Durchführung
  1. Bett flach stellen und zu lagernde Person auf die Seite drehen
  2. Großes Kissen längs unter dem Rücken und zweites Kissen längs vom Gesäß bis zu den Schultern platzieren
  3. Person langsam auf die Lagerungskissen zurückdrehen
  4. Kopf in Verlängerung der Wirbelsäule auf einem Kopfkissen positionieren
  5. Oben liegenden Arm ggf. mit kleinem Kissen abpolstern
  6. Beine sind ggf. leicht angewinkelt und liegen nebeneinander
  7. Fersen ggf. zusätzlich mit Handtuchrolle unterpolstern

90°-Seitenpositionierung

• Indikationen
  • Pneumonieprophylaxe, bspw. nach Lungenoperationen
  • Hemiplegie
• Kontraindikationen
  • Dekubitus am Trochanter Major
  • Einseitige Pneumonie
  • Instabile Wirbelsäule
  • Erhöhter Hirndruck
  • Kalkschulter (Tendinitis calcarea)
• Material
  • 3 große Lagerungskissen bzw. Seitenschläferkissen
  • 1 kleines Kissen
  • Ggf. anatomisch geformtes Kopfkissen
• Durchführung
  1. Person 90° auf die Seite drehen und Rücken mit großem Kissen oder Seitenschläferkissen abstützen
  2. Kopf in Verlängerung der Wirbelsäule auf Kopfkissen positionieren
  3. Untere Schulter und unteren Arm etwas hervorziehen und gebeugt vor dem Körper positionieren
  4. Oberen Arm ebenfalls gebeugt und mit kleinem Kissen auf dem Oberkörper oder vor dem Körper ablegen
  5. Unteres Bein liegt gestreckt, oberes Bein nach vorn angewinkelt und mit einem Kissen unterpolstert
  6. Ferse frei positionieren, ggf. mit kleiner Handtuchrolle

Flachpositionierung

• Indikationen
  • Abdomen- oder Thorax-OPs
  • Untersuchung und Diagnostik
• Kontraindikationen
  • Bestehender Dekubitus am Steiß
  • Erhöhtes Aspirationsrisiko
  • Atemnot
  • Erhöhter Hirndruck
  • Schwangerschaft im fortgeschrittenen Stadium
• Material
  • Kopfkissen
  • Kleinere Kissen und Rollen
  • Ggf. spezielle Polster, um Neutralstellung zu erhalten
• Durchführung
  1. Bett flach stellen
  2. Kopfkissen unter dem Kopf platzieren
  3. Knie unterpolstern
  4. Fersen frei positionieren
  5. Ggf. Arme auf 2 Kissen lagern
  6. Ggf. Kissen ans Bettende zur Spitzfußprophylaxe

135°-Positionierung

• Indikationen
  • ARDS
  • Dekubitusprophylaxe
  • Pneumonieprophylaxe
• Kontraindikationen
  • Instabile Frakturen oder Verletzungen
  • Schmerzen in dieser Position
  • Ausgeprägte Herz-Kreislauf-Instabilität
• Material
  • Ggf. Kopfschale
  • 3 Kissen
  • Gelkissen
  • Ggf. Knierolle
• Durchführung
  1. Bett flach stellen und Person in Rückenlage nah an eine Bettkante bewegen
  2. Zur Mitte der Matratze zeigenden Arm unters Gesäß schieben (mit der Handfläche nach oben)
  3. An der Bettkante liegendes Bein aufstellen
  4. Im ersten Schritt Person in Seitenlage bringen
     • Mit Griff am aufgestellten Bein und der gleichseitigen Schulter die Person in Seitenlage drehen
     • Platzierung der Kissen: Knapp vor den Oberkörper und unter das unten liegende, gebeugte Bein
  5. Anschließend Person aus der Seitenlage weiter in Bauchlage drehen
  6. Oberkörper und oberes Bein kommen auf den Kissen zum Liegen
  7. Kopf in Verlängerung der Wirbelsäule auf ein Kopfkissen positionieren
  8. Vorderen Arm gebeugt vor den Oberkörper ablegen (Schulter durch Kissen gestützt)
  9. Ggf. hinteren Arm sanft hervorziehen und hinter den Rücken ablegen
  10. Unteres Bein bleibt gestreckt

45°-Oberkörperhochpositionierung

• Indikationen
  • ARDS
  • Weaningprobleme
  • Massive Adipositas
  • Erhöhter Hirndruck
  • Spezielle Notfälle
• Kontraindikationen
  • Arterielle Hypotonie
  • Rechtsherzinsuffizienz
  • Verdacht auf Wirbelsäulenverletzungen
  • Große Bauchaortenaneurysmen
  • Gefäßchirurgische Eingriffe an der Leiste
  • Koronarangiografie mit Leistenzugang
• Material
  • Verstellbares Bett bzw. Bettkeil
  • Mehrere Kissen
  • Polsterung für die Fersen
• Durchführung
  1. Person in Rückenlage in die Mitte des Bettes bringen
  2. Oberkörper mittels Bett oder anderen Lagerungshilfsmitteln leicht aufrichten
  3. Ggf. Knie und Arme unterpolstern
  4. Fersen frei positionieren
  5. Ggf. Kissen am Ende des Bettes zur Spitzfußprophylaxe

Eine Änderung der Bettposition ersetzt nicht die Lagerung!

Bewegungsmangel, eine falsche Positionierung und unphysiologische Bewegungsabläufe beeinträchtigen Patient:innen und können deren Heilung verlangsamen!

• Untersuchung von Thorax und Lunge: Zu Beginn jeder Schicht
  • Auskultation: Pathologische Atemgeräusche? Bspw.
    • Fehlendes bzw. abgeschwächtes Atemgeräusch auf einer Seite
    • Pleurareiben
    • Rasselgeräusche
  • Palpation: Beweglichkeit des Thorax, ggf. fortgeleitete Geräusche
  • Inspektion
    • Atemfrequenz ca. 16–20/min bspw. gesteigert bei
      • Fieber
      • Lungenerkrankungen
      • Lungenödem
      • Erregung
    • Atemmuster : Mögliche Veränderungen
      • Cheyne-Stokes-Atmung
      • Biot-Atmung
      • Kußmaul-Atmung
      • Maschinelle Beatmung
      • Schnappatmung
    • Thoraxbeweglichkeit, ggf. verringert durch
      • Ausgedehnte Infiltration der Lunge
      • Schmerzhafte Pleurareizungen oder Pleuraerguss
      • Rippenfrakturen oder Rippenprellungen
      • Atelektasen
• Endotracheales Absaugen, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Absaugen der Atemwege
• Dokumentation: Mind. 1×/Tag, zusätzliche Dokumentation jeder Veränderung über den Tag
  • Beatmungsform
  • Beatmungsparameter und Alarmgrenzen
  • Messwerte der arteriellen Blutgasanalyse
  • Wechsel des Beatmungsschlauchsystems
  • Maßnahmen der Intubation oder Tracheotomie
    • Größe und Lage des Tubus oder der Trachealkanüle
    • Tubus- oder Kanülenwechsel
    • Cuffdruck
• Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Pflege bei NIV und maschineller Beatmung

Treten akute pulmonale Symptome auf (bspw. bronchiale Obstruktion, Dyspnoe) oder kommt es zur Verschlechterung bestehender Symptome, ist umgehend ärztliches Personal zu informieren!

Monitoring

• Pulsoxymetrie
  • Standardverfahren auf Intensivstation → Sollte immer angeschlossen sein!
  • Fingernägel: Frei von Nagellack
  • Schlechte periphere Durchblutung: Sensor am Ohr anbringen
  • Siehe auch: Fehlerquellen bei der Pulsoxymetrie
• EKG
  • Alarmgrenzen an Patient:innen anpassen
  • Kontakte der Elektroden prüfen
  • Elektroden bei der Körperpflege erneuern
  • Ableitungen hinterfragen
• Blutdruckmessung
  • Meist invasive arterielle Blutdruckmessung über arterielle Kanüle
  • Zu Anlage und Handling siehe auch: Anlage eines arteriellen Katheters
• Körpertemperatur

Bei auffälligen Werten oder pathologischem EKG ist ärztliches Personal zu informieren! Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Herzrhythmusstörungen

Beatmungsgerät

• Filter alle 24 h wechseln
• Beatmungsschläuche nach jedem Patientenwechsel erneuern
• CO₂-Sensor regelmäßig prüfen
• Ggf. Atemkalk bei Falschmessung tauschen
• Bei äußerlicher Verschmutzung: Reinigung mit Flächendesinfektionsmittel

Gefäßzugänge

Arterielle Kanüle

• Katheteranlage, siehe: Anlage eines arteriellen Katheters
• Pflege der Kathetereintrittsstelle
  • Tägliche Inspektion der Einstichstelle
  • Mind. 1×/Schicht Verband überprüfen: Bei Verschmutzung oder Ablösung wechseln
  • Transparentverband bevorzugen
• Druckmesseinrichtung
  • Materialien
    • Druckschlauch-Set, beinhaltet
      • Druckaufnehmer
      • Spülschlauch
      • Dreiwegehähne
    • Infusionsbeutel (500 mL Elektrolytlösung, bspw. NaCl 0,9%)
    • Druckinfusionsbeutel
    • Monitor
    • Verbindungskabel
    • Halteplatte
  • Anschluss
    1. Infusionsbeutel in Druckinfusionsbeutel einlegen
    2. Infusionsschlauch des Druckschlauch-Sets an die Infusion anschließen
    3. Druckinfusionsbeutel auf ca. 300 mmHg aufpumpen
    4. Alle Verbindungen am Druckschlauch-Set festziehen
    5. Alle Dreiwegehähne verschließen
    6. System luftleer und blasenfrei durchspülen
    7. System mit arterieller Kanüle verbinden
• Nullabgleich und Messung
  • Nullabgleich durchführen
  • Bewertung der arteriellen Druckkurve

Zum Anschluss der Druckmesseinrichtung an die arterielle Kanüle sollte eine Zuleitung zwischengeschaltet werden, da bei direkter Verbindung mit einem 3-Wege-Hahn die Gefahr einer Diskonnektion besteht!

PiCCO^®-System

• Grundprinzip: Berechnung des Herzzeitvolumens (HZV) über transpulmonale Thermodilution und Pulskonturanalyse
• Kalibrierung des Systems
  • Injektion kalter Infusionslösung über distalen Schenkel des ZVK
  • Erfassung der Temperaturänderung nach Passage des Kreislaufs über die arterielle Kanüle des PiCCO^®-Systems
• Messung: Kontinuierliche Darstellung am Monitor durch Abschätzung anhand des Kurvenverlaufs

ZVK

• Katheteranlage
  • Zum Vorgehen siehe: Anlage eines zentralen Venenkatheters
  • Pflegerische Aufgaben
    • Vorbereitung und ggf. Assistenz bei der Anlage
    • Auf Asepsis beim Einführen des Katheters achten
    • Sichere Fixierung: Kein Abknicken oder Zugwirkung
• Grundsätze beim Handling
  • Hygienische Händedesinfektion vor allen Manipulationen
  • Diskonnektionen auf ein Minimum beschränken
  • Nach jeder Diskonnektion neuen, sterilen Verschlussstopfen anbringen
  • Ggf. Spülungen mit isotoner Elektrolytlösung
  • Katheter so früh wie möglich wieder entfernen
• Pflege der Kathetereintrittsstelle
  • Ziel: Infektionsprophylaxe, insb. Vermeidung einer Kathetersepsis
  • Beurteilung der Einstichstelle
    • Einstichstelle auf Druckschmerz überprüfen
    • Überwachen auf Entzündungszeichen
  • Verbände: Sofort wechseln, wenn verschmutzt, durchfeuchtet, abgelöst oder bei V.a. Infektion
  • Wechsel des Katheters: Bei unklarem Fieber, Druckschmerz oder Sepsis
• Verbandswechsel
  • Abdeckung i.d.R. mit sterilem Gaze- oder Transparentverband
  • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Zentraler Venenkatheter - Verbandswechsel
• Wechsel der Infusionssysteme
  • Wässrige Lösungen: Nicht häufiger als alle 8 Tage
  • Lipidhaltige Lösungen: Alle 24 h
  • Blutprodukte: Alle 6 h bzw. nach Benutzung
• Zentralvenöse Blutdruckmessung (ZVD)
  • Anschluss der Druckmessung
  • Nullabgleich und Messung
    • Referenzpunkt für den Nullabgleich: Thoraxmitte
    • Patient:innen flach lagern bei der Messung
    • Beurteilung als Verlaufsparameter

Pulmonaliskatheter (PAK)

• Grundprinzip: Pulmonalarterielle Blutdruckmessung und Berechnung des Herzzeitvolumens (HZV) über pulmonalarterielle Thermodilution
• Messung
  • Injektion kalter Infusionslösung über das proximale Lumen des PAK (ZVD-Schenkel)
  • Erfassung der Temperaturänderung über das distale (pulmonalarterielle) Ende des PAK

Ernährung und Ausscheidung

• Ernährung
  • Allgemein
    • Ernährungstherapie angepasst an Ernährungszustand der Patient:innen
    • Enteraler Kostaufbau bevorzugt
    • Siehe auch: Ernährung auf Intensivstation
  • Enterale Ernährung: Oral oder über Ernährungssonden
    • Magensonde
    • Duodenalsonde, Jejunalsonde
    • PEG-Sonde
    • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Gastrointestinale Sonden
  • Parenterale Ernährung
    • Zentraler Venenkatheter
    • Portkatheter
• Ausscheidung
  • Blasenkatheter
    • Stundenurimeter: Engmaschig lassen sich kleinste Mengen Urin bestimmen
    • Siehe auch: Anlage eines Blasenkatheters
  • Nierenersatzverfahren
    • Mögliche Verfahren
      • Hämodialyse
      • Hämofiltration
      • Hämodiafiltration
      • Peritonealdialyse
    • Pflegerische Aufgaben
      • Unterstützung bei der Anlage eines Dialyse-Katheters
      • Überwachung der laufenden Dialyse
      • Ggf. Wechsel von Zusätzen und Spülflüssigkeiten an der Dialyse
  • Darmrohr und Fäkalkollektor, siehe auch: Klistiere und Darmeinläufe in der Pflege

• Fieber, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pflege bei Fieber
• Medikamentöse Kreislaufunterstützung
  • Applikation üblicherweise über Perfusoren
  • Bolusinjektionen nur in Notfallsituationen
  • Am besten immer zwei Perfusoren parallel laufen lassen
  • Überlappender Wechsel von Perfusorspritzen
  • Massiver Anstieg des Katecholaminbedarfs → Information an ärztliches Personal
• Wundbehandlung, siehe auch: Grundlagen pflegerischer Verbandswechsel
  • Pflege von Operationswunden
    • Sorgfältige Beobachtung
    • Pflegerischer Verbandswechsel bei OP-Wunden
    • Frühzeitige Diagnose von Wundheilungsstörungen
  • Pflege chronischer Wunden, siehe: Chronische Wunden und Wundbehandlung
  • Versorgung von Zugängen und Drainagen
    • AMBOSS-Pflegewissen: Zentraler Venenkatheter - Verbandswechsel
    • AMBOSS-Pflegewissen: Drainage - Verbandswechsel
    • AMBOSS-Pflegewissen: PEG - Verbandswechsel

• Pneumonieprophylaxe
  • Basismaßnahmen
    • Hygienische Händedesinfektion
    • Persönliche Schutzkleidung
  • Technische Maßnahmen
    • Wechselintervalle der Beatmungsschläuche und Filter einhalten
    • Verschmutzte Schläuche wechseln
    • Supraglottisches und endotracheales Absaugen
    • Cuffdruck-Kontrolle
  • Patientenbezogene Maßnahmen
    • Invasive Beatmung durch NIV möglichst herauszögern/vermeiden
    • Frühzeitiges Weaning
    • Oberkörper erhöht lagern
    • Mund- und Tubuspflege mind. 2×/d
    • Frühzeitig enterale Ernährung beginnen
• Thromboseprophylaxe: I.d.R. bei allen Intensivpatient:innen indiziert
• Dekubitusprophylaxe: Insb. bei beatmeten oder immobilen Patient:innen
• Prophylaxe von Harnwegsinfektion
  • Handhabung und Pflege eines Blasenkatheters
  • Verschmutzung am Katheter sofort entfernen
  • Auf Infektionszeichen überprüfen
• Obstipationsprophylaxe
• Stressulkusprophylaxe
  • Aufenthalt auf einer Intensivstation bzw. schwere Erkrankungen können Stresslevel erhöhen
  • Medikamentöse Prophylaxe nach ärztlicher Ansage
• Delirprophylaxe: Insb. bei Risikofaktoren für ein Delir

• Grundsätzliches
  • Großes Informationsbedürfnis
  • Medizinische Zusammenhänge und Ausnahmesituationen werden schwer verstanden
  • Individuelle Lösungen erforderlich
  • Angehörigenkontakte können ggf. auch belastend sein
  • Kommunikation verfolgt vier Ziele
    1. Informationen sammeln
    2. Medizinische Fakten vermitteln
    3. Unterstützung signalisieren
    4. Behandlungsplan entwickeln
  • Übermitteln schwieriger Nachrichten, bspw. nach SPIKES-Modell
• Ziele und Bedeutung
  • Gemeinsame Entscheidung basierend auf medizinischem Fachwissen und Patientenwillen
  • Patientenwille als höchster Maßstab
  • Angehörige in Behandlungsgeschehen integrieren
  • Widersprüchliche Interessen erfassen, besprechen und zusammenbringen
  • Angst, Verunsicherung und Belastungsreaktionen verringern
• Durchführung und Frequenz
  • Frühzeitig beginnen (i.d.R. innerhalb der ersten 48 h auf Intensivstation) und regelmäßig wiederholen
  • Alle unmittelbar beteiligten Berufsgruppen einbeziehen
  • Aktuellen Status und Behandlungsplan erwähnen
  • Ungestörte Umgebung mit ausreichend Zeit
• Dokumentation
  • Exakte Dokumentation zwingend notwendig
  • Transparente Darstellung und Nachvollziehbarkeit des Entscheidungsprozesses
  • Dient der rechtlichen Sicherheit
  • Schlüsselbegriffe
    • End-of-Life Decision (EOLD): Therapie wird stark eingeschränkt
    • Do Not Escalate (DNE): Therapie wird nicht weiter eskaliert
    • Do Not Resuscitate (DNR): Es wird keine kardiopulmonale Reanimation durchgeführt
    • Do Not Intubate (DNI): Es wird keine Intubation durchgeführt

• Zielsetzung
  • Würde und Respekt beim Sterben unterstützen
  • Frühe Einbindung der Palliativversorgung kann ggf. Leid minimieren
  • Prinzipien der Palliativversorgung sollten verpflichtend eingesetzt werden
• Setting und Rahmenbedingungen
  • Innerhalb der Intensivstation
  • Kontinuität und Unterstützung
  • Ggf. Verlegung in spezialisierte Palliativpflegeeinrichtungen
• Inhalte der Versorgung
  • Behandlung physischer, psychischer, spiritueller und existenzieller Leiden
  • Klare Kommunikation über Versorgungsziele
  • Ethische und rechtliche Aspekte bzgl. der Entscheidungsfindung
  • Familienunterstützung inkl. Trauerbegleitung
  • Angemessene Sedierung
• Beteiligte Personen
  • Alle Mitarbeiter:innen auf Intensivstation
  • Ggf. Palliativpflegefachpersonen
  • Gemischtes Modell aus Fachkräften für Palliativpflege und Pflegefachpersonen
  • Konsultationen durch Spezialisten
• Zeitpunkt
  • Während jeder Phase der lebensbedrohlichen Krankheit
  • Frühe Identifizierung, Bewertung und Behandlung von Leid
  • Frühzeitige Zielsetzung
• Durchführung
  • Grundlegendes Symptommanagement
  • Ggf. End-of-Life-Protokolle etablieren
  • Schulungen in palliativer Versorgung